PATOLOGIA ANEURISMATICA DELLA AORTA ADDOMINALE
L’Aneurisma della Aorta Addominale (AAA) è una dilatazione della aorta addominale che viene considerata patologica quando il suo diametro è pari ad almeno 2 volte quello normale.
Il diametro normale della aorta addominale varia da 1,8 a 2,8 centimetri.
La malattia colpisce dopo i 50 anni persone che presentano fattori di rischio per la patologia aterosclerotica, quali il fumo, l’ipertensione arteriosa, la dislipidemia o che hanno familiarità per tale patologia. Sono più colpiti gli uomini rispetto alle donne con una incidenza 4 a 1.
E’ una patologia prevalentemente asintomatica che viene diagnosticata quasi sempre in seguito ad un esame strumentale dell’addome (Ecografia, TAC, Risonanza Magnetica, etc.) effettuato per altri motivi. In alcuni casi si può presentare con dolori addominali e/o lombari; altre volte può manifestare una complicanza come la embolia agli arti inferiori o in caso di rottura si può associare a shock.
Le indagini strumentali per definire la patologia aneurismatica della aorta addominale sono:
- Ecodoppler
- Angio TAC
- Angio Risonanza Magnetica
- Angiografia
L’evoluzione naturale dell’Aneurisma è la rottura. Se la rottura avviene anteriormente o lateralmente all’aorta le possibilità che il paziente possa arrivare vivo, per lo stato di shock che viene a presentarsi, in ambiente ospedaliero è molto bassa e la possibilità di sopravvivere è del 10% circa; se invece la rottura avviene sulla parete posteriore dell’aorta, il contatto con la colonna vertebrale tampona l’emorragia e la possibilità che il paziente possa sopravvivere è del 30-40%.
Il trattamento dell’Aneurisma della Aorta Addominale è chirurgico. Si interviene quando raggiunge e supera i 4,5-5,0 cm di diametro.
Esistono due tipologie di intervento:
1) Trattamento chirurgico aperto (open) o tradizionale: si sostituisce l’aneurisma con un innesto di protesi sintetica attraverso una incisione addominale.
Aneurisma Aorta Addominale sottorenale trattato mediante intervento chirurgico aperto con sostituzione (innesto) di protesi sintetica.
Le complicanze legate all’intervento chirugico open eseguito in elezione sono:
- Mortalità: 3-5 %
- Insufficienza renale: 1-2%
- Insufficienza respiratoria : 1-2%
- Ischemia intestinale: 1-2%
- Infarto del miocardio: 2-3%
E’ fondamentale, per ridurre al minimo e per proteggere il paziente da queste complicanze, eseguire una preparazione pre-operatoria la più completa possibile, che consiste nell’effettuare uno screenning completo.
Va eseguito innanzitutto un esame coronarografico: nell’esperienza personale il 60-65% di pazienti portatori di Aneurisma della Aorta Addominale presentano una o più lesioni stenosanti e/o occlusive delle coronarie che necessitano, preventivamente all’intervento di Aneurisma, di una Angioplastica o di un intervento chirurgico di By-pass aorto-coronarico.
Una preparazione respiratoria ed una preparazione renale serviranno a ridurre i rischi di insufficienza respiratoria e renale nel post-operatorio.
L’intervento chirurgico di sostituzione protesica dell’Aneurisma è completo e definitivo ed esclude completamente la patologia.
I controlli con Ecodopppler vanno effettuati a distanza di 3-5 anni dall’intervento chirurgico; l’Angio TAC viene eseguita, a seconda dei casi, a 3 o 5 anni.
2) Trattamento chirurgico endovascolare: si introduce attraverso l’arteria femorale o iliaca una endoprotesi che va ad escludere l’aneurisma con una incisione inguinale.
Aneurisma Aorta Addominale sottorenale trattato mediante intervento chirurgico endovascolare con introduzione di Endoprotesi con Stent.
Le complicanze legate all’intervento chirurgico endovascolare sono:
- Mortalità: 3-5%
- Infarto del miocardio: 1,5-2%
- Insufficienza renale: 3-4%
- Endoleak: 10-20%
L’endoleak è la persistenza di sangue all’interno del lume aneurismatico nonostante la presenza di una protesi il cui fine è proprio quello di escludere l’aneurisma stesso dal circolo sanguigno.
Le diverse cause fanno classificare l’endoleak in più tipi:
- separazione tra endoprotesi e sistema vascolare nativo.
- flusso retrogrado nell’aneurisma da branche arteriose collaterali.
- difetti di fabbrica, disconnessione, disintegrazione.
- stillicidio attraverso la porosità del graft.
- non è visibile endoleak, ma si è in presenza di continua espansione dell’aneurisma.
Il paziente sottoposto a questo trattamento necessita di un controllo clinico e strumentale stretto, con Ecocolordoppler da effettuarsi almeno ogni sei mesi.
L’utilizzo non corretto di questa procedura chirurgica, nata per trattare quei pazienti che sottoposti ad un intervento chirurgico tradizionale non lo avrebbero superato, adattata negli ultimi anni sempre più alla maggior parte dei casi di Aneurisma della Aorta Addominale, ha fatto si che oggi ci troviamo ad affrontare la chirurgia delle complicanze delle Endoprotesi, legate soprattutto alla disconnessione e alla dislocazione, con rischi di complicanze per il paziente molto più elevate rispetto al trattamento chirurgico tradizionale applicato in prima istanza.
La scelta del trattamento da eseguire in caso di Aneurisma della Aorta Addominale va fatta in base alle condizioni generali del paziente, all’età, alle eventuali patologie associate ed alla situazione morfologica dell’Aneurisma. Ma soprattutto va spiegato al paziente i rischi ed i benefici dell’una o dell’altra tecnica.